<form action="<?=$_SERVER['PHP_SELF']?>" method="post">
    <div class="form-group">
        <label for="orderNum">Номер счета: </label>
        <input type="text" name="orderNum" id="orderNum"/>
    </div>
    <div class="form-group">
        <input type="submit" value="Получить баланс"/>
    </div>
</form>